Parodontite e diabete: da Sidp una guida clinica

di , 27 maggio 2018

Un documento congiunto di parodontologi e diabetologi pone l’attenzione sulle relazioni tra le due patologie e fornisce indicazioni pratiche. L’iperglicemia non è una controindicazione al trattamento, ma ne vanno valutati attentamente i rischi
La ricerca scientifica sul diabete è continuamente impegnata a definirne nel dettaglio tutti i meccanismi patogenetici, così come quella farmacologica è concentrata nell’individuazione delle terapie con maggiore efficacia e minime controindicazioni.
La ricerca, inoltre, ha definitivamente chiarito i rapporti di interdipendenza esistenti tra diabete e parodontite, i quali apparivano già evidenti nella pratica clinica. Oltre alla maggiore predisposizione del paziente diabetico allo sviluppo della patologia parodontale, è risultata altresì vera la reciprocità della relazione, e cioè che la presenza della parodontite a sua volta aumenta il rischio di insorgenza del diabete.

Diabete e parodontite: il documento condiviso
Nasce con l’intento di voler promuovere informazioni aggiornate relative alle correlazioni tra le due patologie, unitamente a indicazioni rivolte a odontoiatri e diabetologi per un corretto approccio al paziente, il recente documento congiunto elaborato da Associazione medici diabetologi (Amd), Società italiana di diabetologia (Sid) e Società italiana di parodontologia e implantologia (Sidp). L’elaborazione è a opera di un panel multidisciplinare di professionisti di alto profilo: Antonio Carrassi (professore ordinario di malattie odontostomatologiche, università di Milano), Filippo Graziani (professore associato di malattie odontostomatologiche, università di Pisa), Luca Lione (diabetologo, Asl di Savona), Livio Luzi (professore ordinario di endocrinologia, università di Milano), Anna Solini (ricercatrice universitaria presso il dipartimento di medicina clinica e sperimentale, università di Pisa), Maurizio Tonetti (odontoiatra, past president Sidp, European research group of periodontology, Genova).

«A queste evidenze – spiega il consiglio di presidenza della Società italiana di parodontologia e implantologia – conseguono importanti azioni da intraprendere nella prevenzione, nella diagnosi e nella cura delle due patologie croniche, al fine da un lato di ridurne incidenza, gravità ed esiti infausti, e da un altro lato di contenere la spesa sia sociale che privata legata alla comparsa delle due patologie. Sidp è dunque fiera di aver realizzato in Italia la collaborazione con le associazioni di diabetologia e di condurre accanto ad esse una campagna di informazione rivolta ai medici, ai dentisti, agli igienisti dentali e ai pazienti».

I meccanismi della relazione biunivoca
La correlazione esistente tra le due patologie risulta essere conclamata in base ai dati sperimentali raccolti: il soggetto che è affetto da una patologia possiede una particolare predisposizione all’insorgenza dell’altra. Il paziente diabetico ha la tendenza a sviluppare maggiormente la parodontite in seguito all’attacco dei batteri parodontopatogeni che provocano un’alterazione della flora batterica sottogengivale.
L’influenza della patologia diabetica si manifesta attraverso l’alterazione quantitativa e qualitativa del profilo citochinico del paziente, con un incremento delle citochine ematiche nel fluido del colletto gengivale.
La risposta immunitaria nella zona interessata appare deficitaria e la salute parodontale è in pericolo a causa dello stress cellulare, dell’alterazione della flora batterica, per la maggiore presenza di prodotti finali della glicosilazione avanzata (AGEs) e dei relativi recettori (RAGE).

L’iperglicemia, poi, è strettamente correlata a un calo nella produzione del collagene dovuto a un aumento dell’attività di lisi dei legami peptidici di collagene da parte dei fibroblasti gengivali.
Nei pazienti diabetici si può osservare, inoltre, una modificazione del metabolismo osseo a causa dell’accrescimento nel livello proteico di membrana RANKL: è questo innalzamento del numero di proteine la causa del riassorbimento dell’osso alveolare.

Controllo glicemico a rischio a causa dell’infiammazione
Come spiega il documento diffuso da Sidp (pubblicato su www.sidp.it e disponibile anche su DentalAcademy.it all’indirizzo www.dentaljournal.it/linee-guida-odontoiatria), la presenza di una parodontite grave porta ad aumento pari allo 0,1% dell’emoglobina glicata HbA1c a cui consegue un peggiore controllo glicemico. L’iperglicemia, mediata dall’infiammazione sistemica elevata del soggetto affetto da parodontite, è causata da un complesso meccanismo che comprende: elevata produzione di citochine, diminuzione nella produzione del monossido d’azoto nel tessuto endoteliale e alterazione nella sintesi e nell’accumulo dei lipidi che porta ad avere più acidi grassi liberi.

Nei soggetti con diabete mellito 1 e parodontite viene ad evidenziarsi una maggiore insorgenza di complicanze renali e cardiovascolari; mentre coloro i quali sono affetti da diabete 2 associato a parodontite grave mostrano un rischio di decesso per fattori cardio-renali pari a 3,5 volte superiore rispetto ai soggetti sani dal punto di vista parodontale. L’esecuzione di una corretta terapia parodontale conduce a un decremento della HbA1c dello 0,4% con un conseguente controllo glicemico più agevole.
È importante individuare per tempo la patologia diabetica, la quale può rimanere asintomatica anche per lunghi periodi: risulta quindi evidente l’importanza di attuare efficaci programmi di screening con test semplici e relativamente poco costosi quali la misurazione della glicemia a digiuno e quella dell’emoglobina glicata (HbA1c).
Alterazione della glicemia a digiuno, HbA1c borderline associate a un indice di massa corporea superiore ai 25 kg/m2 rappresentano fattori di rischio primari per l’insorgenza della patologia diabetica.

Il ruolo di diabetologi e odontoiatri
Anche la parodontite può restare asintomatica per lungo tempo e pertanto non essere di semplice intercettazione nelle fasi iniziali: per tali ragioni l’approccio diagnostico, da parte dell’odontoiatra, richiede un atteggiamento proattivo. Alla luce di quanto detto finora, è evidente quanto il diabetologo e l’odontoiatra debbano essere adeguatamente preparati in merito agli effetti negativi della presenza simultanea delle malattie, informando il paziente dei rischi corsi qualora non si sottoponesse alle opportune cure.
Alla visita diabetologica deve necessariamente accompagnarsi un’accurata ispezione del cavo orale per investigare la presenza di campanelli d’allarme quali: sanguinamento gengivale, recessione gengivale, alitosi, gonfiore o fastidio gengivale, ipersensibilita dentinale. Nel caso in cui il paziente mostri alcuni di questi sintomi, il diabetologo deve indirizzarlo da un odontoiatra per un’approfondita visita di controllo.

Ovviamente spetta anche all’odontoiatra fornire al paziente una corretta informazione per quanto riguarda il collegamento esistente tra le due patologie, soprattutto delle complicanze cardiache e renali in presenza di parodontite nel soggetto diabetico. Attraverso la visita il professionista deve essere in grado di individuare possibili sintomi riconducibili al diabete (polidipsia, poliuria, calo ponderale ed astenia, infezioni genito-urinarie ricorrenti), indirizzando il paziente verso il proprio medico di famiglia al fine di sottoporsi a specifici accertamenti.

È opportuno che l’odontoiatra sia in grado di intercettare i possibili soggetti a rischio di diabete in base a diversi fattori quali indice di massa corporea ? 25 kg/m2, età avanzata, inattività fisica, familiarità di primo grado per diabete tipo 2, ipertensione arteriosa e presenza di malattie cardiovascolari.
L’iperglicemia, ribadiscono gli esperti, non rappresenta una controindicazione per i trattamenti odontoiatrici, ma è importante che il dentista operi in sinergia con il diabetologo per pianificare una terapia che tenga conto delle molteplici variabili in gioco e dei possibili rischi. Ad esempio nei casi di diabete insulino-trattato è necessario valutare con il diabetologo un’eventuale modifica della terapia per ridurre il rischio d’ipoglicemia intra-operatoria.

sidpRiguardo alla tempistica per l’esecuzione di interventi di chirurgia orale o di estrazioni nei soggetti diabetici, in Sidp consigliano di scegliere la metà mattinata (da 1 a 3 ore dopo la colazione e la somministrazione della dose insulinica).
È indispensabile, poi, realizzare una rigorosa asepsi e instaurare una profilassi antibiotica sistemica per prevenire le complicanze infettive, piuttosto frequenti nel post-operatorio: in tale direzione è opportuno dare la preferenza alle penicilline semisintetiche ad ampio spettro, alle cefalosporine e ai macrolidi.
Un approccio multidisciplinare, di fattiva collaborazione, tra odontoiatra e diabetologo che tenga conto dei rischi incrociati delle rispettive patologie rappresenta il metodo corretto da seguire per evitare la comparsa di eventuali complicanze cliniche, e per contribuire quindi al contenimento delle spese socio-sanitarie, in continua crescita, addebitabili al diabete e alla malattia parodontale.


(fonte: Italian Dental Journal)